טופס בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון

כיצד ממשים את הזכאות?

1. מקבלי הנחה מעל 70% בתשלום הארנונה על פי טבלת מבחן ההכנסה הקבועה בתקנות: הכרטיס יגיע אוטומטית באמצעות שליח.

   מספר נפשות עד	הכנסה
   1	2,889 ש״ח
   2	4,334 ש״ח
   3	5,027 ש״ח
   4	5,720 ש״ח
   5	7,239 ש״ח
   6	8,759 ש״ח
   7	11,821 ש״ח
   8	13,568 ש״ח
   9	15,316 ש״ח
   10 ומעלה	1,702 ש״ח לנפש

2. אזרחים ותיקים המקבלים גמלת הבטחת הכנסה וזכאים ל 100% הנחה בתשלום הארנונה, בהתאם לכללים הקבועים בתקנות הכרטיס יגיע אוטומטית באמצעות שליח.

3. תושבים שלא מעודכנת להם/לא היו זכאים בעבר להנחה בארנונה אך כעת סבורים כי הם זכאים לה.

שימו לב! הטופס למילוי עבור תושבי קריית ים בלבד

פרטים אישיים של מגיש/ת הבקשה

 

 

פירוט הכנסה של מגיש/ת הבקשה

(א) הצהרה על המבקש/ת והכנסותיו בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020, או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי בחירה הבאה:

שימו לב:

שכיר/ה, יש לצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020, או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה בסעיף הקודם.

עצמאי/ת, יש לצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה.

לא עובד/ת, יש לצרף אישור מעמד לא עובד מביטוח לאומי.

יש לציין מקורות הכנסה נוספים של המבקש/ת

יש לצרף את המסמכים הבאים

 

רשימת הגרים בדירה 

(יש למלא את פרטי המתגוררים יחד עם מגיש/ת הבקשה ללא הפרטים של המגיש/ה שמולאו בחלק הקודם)

יש למלא את סך ההכנסה של הגרים בדירה ללא ההכנסה של מגיש/ת הבקשה

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או לחודשים
      ינואר עד דצמבר 2019, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
      (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)

 * אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת, יש לציין הפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

 

יש לצרף את המסמכים הבאים

אישור העברת מידע

1. הואיל ואני מעוניין ו/או זכאי לקבל סיוע לרכישת מזון ומוצרים חיוניים באמצעות כרטיס נטען, במסגרת מיזם "בטחון תזונתי למשפחות מוחלשות" של משרד הפנים.

2. והואיל ולצורך חלוקת הסיוע נדרש מידע המצוי במאגרי הרשות המקומית, הנוגע לזכאות לקבלת הנחה מארנונה לפי תקנה 2 (א) (8) (א) ו/או תקנה 2 (א) (1) (ב) לתקנות הסדרים במשק המדינה (הנחה מארנונה) , תשנ"ג- 1993

3. והואיל ועל פי הוראות המיזם נדרשת הרשות להעביר את המידע הנ"ל למשרד הפנים ו/או לצד שלישי המפעיל את המיזם על פי מכרז ממשלתי, ויכול שיהיה מדובר בגוף מסחרי .

4. לפיכך, אני מאשר להעביר את המידע הנדרש המפורט מטה למשרד הפנים ו/או צד שלישי המפעיל את המיזם, אשר יכול ויהא חברה מסחרית פרטית :

4.1 שמי הפרטי ושם משפחתי .

4.2 מספר הזהות שלי .

4.3 כתובת מגורים .

4.4 מספר טלפון שלי הרשום ברשות

4.5 מספר הנפשות המתגוררות בדירתי, כולל שמם הפרטי, שם משפחתם ומספר הזהות שלהם.

4.6 סוג הזכאות להנחה (מבחן הכנסה / קבלת קיצבת הבטחת הכנסה)

5. ידוע לי שהפרטים והמידע שיועברו על ידי העירייה הינם כפי שהם מצויים בספרי הרשות, או כפי שקיבלה אותם מגורמים אחרים כדלקמן : מרשם אוכלוסין ארצי ומקבצי ביטוח לאומי המועברים לרשות.

6. בחתימתי זו הנני משחרר אתכם ו/ או את עובדיכם ו/ או מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות המידע האמור ומוותר על סודיות זאת כלפי החברה הפועלת כקבלן מטעמו של משרד הפנים, לרבות העברת פרטי כל המתגוררים עמי בנכס שבגינו ניתנה ההנחה על ידי הרשות ולבקשתי.

7. לא תהייה לי ואו למי מבני משפחתי שבגינו ניתנה ההנחה על ידי הרשות ופרטיו הועברו כפי האמור לעיל, אליכם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר לנ"ל לרבות טענות מכח חוק הגנת הפרטיות ו/או כל עניין אחר .

8. אני מאשר/ת כי אני מבין/ה את המשמעות שבהעברת המידע, אך לא רק ולא יהיו לי כל טענות בעניין זה כאמור לעיל

הצהרה

הנני מאשר העברת הפרטים שלי למשרד הפנים לטובת פרויקט תלושי מזון.

הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.

במידה ומשרד הפנים ימצא כי לא פעלתי כך, אדרש להשיב את תווי המזון.