טופס אישור העברת מידע

1. הואיל ואני מעוניין ו/או זכאי לקבל סיוע לרכישת מזון ומוצרים חיוניים באמצעות כרטיס נטען, במסגרת מיזם "בטחון תזונתי למשפחות מוחלשות" של משרד הפנים.

2. והואיל ולצורך חלוקת הסיוע נדרש מידע המצוי במאגרי הרשות המקומית, הנוגע לזכאות לקבלת הנחה מארנונה לפי תקנה 2 (א) (8) (א) ו/או תקנה 2 (א) (1) (ב) לתקנות הסדרים במשק המדינה (הנחה מארנונה) , תשנ"ג- 1993

3. והואיל ועל פי הוראות המיזם נדרשת הרשות להעביר את המידע הנ"ל למשרד הפנים ו/או לצד שלישי המפעיל את המיזם על פי מכרז ממשלתי, ויכול שיהיה מדובר בגוף מסחרי .

4. לפיכך, אני מאשר להעביר את המידע הנדרש המפורט מטה למשרד הפנים ו/או צד שלישי המפעיל את המיזם, אשר יכול ויהא חברה מסחרית פרטית :

4.1 שמי הפרטי ושם משפחתי .

4.2 מספר הזהות שלי .

4.3 כתובת מגורים .

4.4 מספר טלפון שלי הרשום ברשות

4.5 מספר הנפשות המתגוררות בדירתי, כולל שמם הפרטי, שם משפחתם ומספר הזהות שלהם.

4.6 סוג הזכאות להנחה (מבחן הכנסה / קבלת קיצבת הבטחת הכנסה)

5. ידוע לי שהפרטים והמידע שיועברו על ידי העירייה הינם כפי שהם מצויים בספרי הרשות, או כפי שקיבלה אותם מגורמים אחרים כדלקמן : מרשם אוכלוסין ארצי ומקבצי ביטוח לאומי המועברים לרשות.

6. בחתימתי זו הנני משחרר אתכם ו/ או את עובדיכם ו/ או מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות המידע האמור ומוותר על סודיות זאת כלפי החברה הפועלת כקבלן מטעמו של משרד הפנים, לרבות העברת פרטי כל המתגוררים עמי בנכס שבגינו ניתנה ההנחה על ידי הרשות ולבקשתי.

7. לא תהייה לי ואו למי מבני משפחתי שבגינו ניתנה ההנחה על ידי הרשות ופרטיו הועברו כפי האמור לעיל, אליכם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר לנ"ל לרבות טענות מכח חוק הגנת הפרטיות ו/או כל עניין אחר .

8. אני מאשר/ת כי אני מבין/ה את המשמעות שבהעברת המידע, אך לא רק ולא יהיו לי כל טענות בעניין זה כאמור לעיל

 

Browser not supported